의료급여

의료급여제도 안내

의료급여제도란?

의료급여 제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병,부상,출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도입니다.

의료급여 사례관리 사업이란?

수급권자 스스로 자신의 건강을 관리 할 수 있도록 지원하고, 수급권자에게 실제적으로 필요한 의료이용을 하도록 하여 수급권자의 건강향상과 의료급여 재정을 효율적으로 관리하고자 도입된 제도입니다.

의료급여관리사 담당업무

  • 수급권자에게 건강관리 실천방법을 안내하고 건강 상담을 제공해드립니다.
  • 수급권자에게 적정의료 이용을 위한 올바른 정보 및 상담을 제공해 드립니다.
  • 의료급여 일수 연장이 필요한 수급권자에 대하여 전문적 판단을 통해 적절한 의료급여일수를 관리해 드립니다.
  • 그 밖에 의료급여 수급권자에게 더 필요한 복지사업이 있는 경우 이를 안내 및 연결해드립니다.

의료급여 문의사항

  • 의료급여 수급권자 누구나 의료급여 상담을 받을 수 있습니다.
  • 거주지 시·군·구 의료급여 담당부서나 의료급여관리사에게 문의하시면 됩니다.

    ※ 연락처 : ☎ 940-5014,5017,5020

의료급여 이용절차

  • 의료급여수급권자는 원칙적으로 제1차 의료급여기관(의원, 보건소 등)에서 진료를 받을 수 있고, 제2차(병원, 종합병원) 또는 제3차(지정병원) 의료급여기관 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 1차→2차→3차 단계적으로 진료를 받을 수 있습니다.
    의료급여 이용절차
    왼쪽으로부터 1. 의원 보건기관(보건소,보건지소,보건진료소)보건의료원에서 2번으로 의뢰(의료급여의뢰서) 후 2. 병원, 종합병원에서 3번으로 의뢰(의료급여의뢰서) 후 3. 복지부장관이 지정한 제3차 진료기관까지 진행된 후 회송시에는 2번과 1번으로 회송시(의사소견서)가 진행됩니다.
  • 수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액
수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액 / 1종/2종(입원, 외래)별 1차(의원), 2차(병원, 종합병원), 3차(지정병원), 약국(처방전), 특수장비촬영(CT,MRI,PET)에 대한 정보를 제공합니다.
구분 1차
(의원)
2차
(병원,종합병원)
3차
(지정병원)
약국
(처방전)
특수장비촬영
(CT,MRI,PET)
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
외래 1000원 1500원 2000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1000원 15% 15% 500원 15%

의료급여 상한일수 및 연장승인제도

  • 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같습니다.
    • 등록희귀난치, 중증질환 각 질환별 연간 365일
    • 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일
    • 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일
  • 급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여를 받아야 하는 경우 의료급여상한일수를 초과하기 전에 시군구청에서 연장승인을 받아야 합니다.
    • 등록희귀난치, 중증질환, 10개 만성 고시질환 : 90일(1회)
    • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)
  • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 선택병의원을 지정해서 해당 병의원을 이용하여야 합니다.

    ※ 선택병의원이 아닌 곳에서 진료가 필요한 경우 선택병의원에서 진료의뢰서를 받아야 합니다.

  • 원칙: 1차 의료급여기관(의원급) 1곳을 선택

    ※ 장애인·한센병환자 등 : 1차, 2차 중 선택 / 희귀난치성질환 : 3차까지 선택가능

    • 복합질환자로서 다른 의료기관에 6월 이상 치료 필요시 심의위원회를 거쳐 2차 의료급여기관까지 추가선택 가능
    • 선택병의원이 한의원 또는 치과의원이 아닌 경우 치과의원, 한의원을 각각 추가로 지정 가능

      ※ 선택병의원 적용대상자가 2007년 7월 1일 이전부터 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받고 있는 경우에는 당해 질환 진료 종료시까지 별도의 의료급여 의뢰서 없이 진료를 받을 수 있음.

의료급여 수급권자는 1년에 상한일수를(365일) 초과하여 의료급여 혜택을 받을 수 없으므로, 자신의 급여일수를 관리해야 합니다.

선택병의원 제도

  • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 선택병의원을 지정해서 그 병의원을 이용하여야 합니다.
  • 적용대상자
    • 107개 희귀난치성질환 및 11개 만성고시 질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수365일 365일+1차 연장승인90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는자
    • 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차 연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
  • 선택병의원 변경
    • 이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
    • 선택병의원의 업무정지, 폐업한 경우
    • 선택병의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 경우 (1년에 1회 변경 가능)

건강생활유지비 지원

  • 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원
  • 지원대상자 : 의료급여1종 수급권자
    • 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
    • 본인부담면제자란? 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자
  • 지원금액 : 1인당 매월6천원 지원
    • 수급권 자격취득일이 포함된 월은 6천원 전액 지급
    • 현금으로 지급되지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
    • 사용하지 않은 건강생활유지비 잔액은 다음연도에 수급권자의 계좌에 입금

장애인보장구 지원

  • 지원대상 : 의료급여수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인

    ※ 등록된 장애와 관련된 보장구만 지급

  • 지원품목 : 의지, 보조기, 보청기, 수동휠체어, 전동스쿠터, 전동휠체어 등 77종
  • 지원금액 : 기준액 범위내에서 구입가 전액
  • 지원절차 : 의료급여기관에서 보장구 처방전을 발급 → 보장구급여신청서와 함께 시·군·구청에 제출 → 보장기관에서 적격여부 통보 → 보장구 구입 → 의료급여기관에서 보장구 검수확인 → 세금계산서 등을 구비하여 시군구청에 제출→ 구입비용지급

출산 전 진료비 지원

  • 지원대상 : 의료급여수급권자 중 산모와 그 자녀(출생일로부터 1년 이내)
  • 지급기간 : 보장기관에서 출산 전 진료비 지원을 결정한 날의 다음날 ∼ 출산예정일+15일까지
  • 지원금액 : 1,2종 구분 없이 단태아60만원, 다태아 100만원(기간 내에 사용하지 못한 잔액은 소멸)
  • 신청서류 및 사용방법 등
    • 신청서류 : 의료급여임산부 출산 전 진료비 지원신청서 1부, 임신사실증명서(의사 소견서 또는 건강보험 신청서 사용 가능) 1부
    • 산부인과 의원 및 병원·종합병원 산부인과에서 진료받은 진료비(비급여 포함)에 사용
    • 지원방식 : 개인별 가상계좌에 포인트로 적립, 병의원에서 해당 비용 차감

요양비 지원

  • 질병·부상·출산 등 요양비

    긴급 등의 사유로 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관에서 질병, 부상, 출산 등에 대한 진료를 받은 경우(의료기관 외의 장소에서 출산한 경우 포함)

  • 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료 지원

    만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 의약품 판매업소에서 구입하여 사용한 경우

  • 가정산소치료요양비

    호흡기 장애인 등 만성폐쇄성질환자가 산소치료처방전에 따라 등록업소에서 산소치료를 받을 경우(임차에 한함)

본인부담금 보상금·상한제 지원

  • 본인부담 보상금
    • 1종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
    • 2종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상

      ※ 지급제외대상

      • 긴급지원 등 타 사업에서 지원되는 경우(이중지급 금지)
      • 의료급여 제한사유 해당(고의 ,중대한 과실, 부정수급)
      • 본인이 100%부담 하여야하는 진료비 및 비급여 항목
      • 진료개시일이 상한일수를 초과한 경우
  • 본인부담 상한제
    • 1종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담금이 5만원을 초과한 경우 초과금액전액
    • 2종 수급권자의 진료시 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액

의료급여 부정청구 신고 보상금제도

  • 신고자 : 수급권자 본인 ,배우자, 본인 및 배우자의 직계속·비속, 의료급여기관 종사자(내부고발자) 등
  • 신고대상 : 수급권자가 의료급여 기관(병의원 및 약국)에서 진료 받은 내역이 국민건강보험공단에서 통보한 진료 내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고
    • 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 국민건강보험공단으로부터 진료내역통보 등으로 알게 된 경우
    • 진료 청구일수가 실제 진료 받은 날보다 많은 경우
    • 기타 의료급여기관에서 허위·부당 청구하였음을 알게 된 경우
  • 신고방법
    • 주소지 관할 시군구기관에 직접 방문하거나 인터넷·우편 도는 팩스를 이용하여 시·군·구기관, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등에 신고
    • 증빙서류 : 진료내역통보서 사본, 진료비 영수증 사본, 신고자 인적사항 및 연락처, 신고내용
  • 보상금 지급
    • 의료급여기관 내부자 포상금 : 징수금의 30% / 상한액 10억원
    • 의료급여기관 이용자 포상금 : 최소금액 1만원 / 상한액 5백만원
    • 내부자, 이용자 아닌 제3자에 대한 신고포상금 : 징수금의 20% ~ 350만원 + 초과금액 10%

의료급여증을 사용하지 못하는 경우

  • 교통사고, 폭력, 산업재해 등 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위, 제3자의 가해행위로 진료받은 건

    ※ 의료급여증의 타인대여, 중복·과다이용시는 의료급여법 제23조(부당이득의 징수)에 의거하여 부당이득금으로 징수하거나 의료급여 이용을 제한할 수도 있습니다.

의료급여는 국민의 세금으로 생활이 어려운 분들에게 제공되는 의료보장제도입니다. 부적절한 과잉진료와 중복 약물 투약은 건강을 해칠 수 있습니다. 건강한 생활을 위해 함께 노력해 주시기를 당부 드립니다.

자료제공
담당부서 : 맞춤형복지팀 문의처 : 031-940-5374