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의료급여제도 안내

의료급여제도란?

의료급여 제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병,부상,출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도입니다.

의료급여 사례관리 사업이란?

수급권자 스스로 자신의 건강을 관리 할 수 있도록 지원하고, 수급권자에게 실제적으로 필요한 의료이용을 하도록 하여 수급권자의 건강향상과 의료급여 재정을 효율적으로 관리하고자 도입된 제도입니다.

의료급여관리사 담당업무

  • 수급권자에게 건강관리 실천방법을 안내하고 건강 상담을 제공해드립니다.
  • 수급권자에게 적정의료 이용을 위한 올바른 정보 및 상담을 제공해 드립니다.
  • 의료급여 일수 연장이 필요한 수급권자에 대하여 전문적 판단을 통해 적절한 의료급여일수를 관리해 드립니다.
  • 그 밖에 의료급여 수급권자에게 더 필요한 복지사업이 있는 경우 이를 안내 및 연결해드립니다.

의료급여 문의사항

  • 의료급여 수급권자 누구나 의료급여 상담을 받을 수 있습니다.
  • 거주지 시·군·구 의료급여 담당부서나 의료급여관리사에게 문의하시면 됩니다.

    ※ 연락처 : ☎ 940-5014,5017,5020

의료급여 이용절차

의료급여수급권자는 원칙적으로 제1차 의료급여기관(의원, 보건소 등)에서 진료를 받을 수 있고, 제2차(병원, 종합병원) 또는 제3차(지정병원) 의료급여기관 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 1차→2차→3차 단계적으로 진료를 받을 수 있습니다.

의료급여 이용절차
  1. 1. 의원 보건기관(보건소,보건지소,보건진료소)보건의료원
  2. 2. 병원, 종합병원
  3. 3. 복지부장관이 지정한 제3차 진료기관

수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액

수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액 / 1종/2종(입원, 외래)별 1차(의원), 2차(병원, 종합병원), 3차(지정병원), 약국(처방전), 특수장비촬영(CT,MRI,PET)에 대한 정보를 제공합니다.
구분 1차
(의원)
2차
(병원,종합병원)
3차
(지정병원)
약국
(처방전)
특수장비촬영
(CT,MRI,PET)
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
외래 1000원 1500원 2000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1000원 15% 15% 500원 15%

의료급여 상한일수 및 연장승인제도

  • 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같습니다.
    • 등록희귀난치, 중증질환 각 질환별 연간 365일
    • 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일
    • 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일
  • 급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여를 받아야 하는 경우 의료급여상한일수를 초과하기 전에 시군구청에서 연장승인을 받아야 합니다.
    • 등록희귀난치, 중증질환, 10개 만성 고시질환 : 90일(1회)
    • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)
  • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 선택병의원을 지정해서 해당 병의원을 이용하여야 합니다.

    ※ 선택병의원이 아닌 곳에서 진료가 필요한 경우 선택병의원에서 진료의뢰서를 받아야 합니다.

  • 원칙: 1차 의료급여기관(의원급) 1곳을 선택

    ※ 장애인·한센병환자 등 : 1차, 2차 중 선택 / 희귀난치성질환 : 3차까지 선택가능

    • 복합질환자로서 다른 의료기관에 6월 이상 치료 필요시 심의위원회를 거쳐 2차 의료급여기관까지 추가선택 가능
    • 선택병의원이 한의원 또는 치과의원이 아닌 경우 치과의원, 한의원을 각각 추가로 지정 가능

      ※ 선택병의원 적용대상자가 2007년 7월 1일 이전부터 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받고 있는 경우에는 당해 질환 진료 종료시까지 별도의 의료급여 의뢰서 없이 진료를 받을 수 있음.

의료급여 수급권자는 1년에 상한일수를(365일) 초과하여 의료급여 혜택을 받을 수 없으므로, 자신의 급여일수를 관리해야 합니다.

선택병의원 제도

  • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 선택병의원을 지정해서 그 병의원을 이용하여야 합니다.
  • 적용대상자
    • 107개 희귀난치성질환 및 11개 만성고시 질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수365일 365일+1차 연장승인90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는자
    • 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차 연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
  • 선택병의원 변경
    • 이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
    • 선택병의원의 업무정지, 폐업한 경우
    • 선택병의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 경우 (1년에 1회 변경 가능)

건강생활유지비 지원

  • 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원
  • 지원대상자 : 의료급여1종 수급권자
    • 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
    • 본인부담면제자란? 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자
  • 지원금액 : 1인당 매월6천원 지원
    • 수급권 자격취득일이 포함된 월은 6천원 전액 지급
    • 현금으로 지급되지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
    • 사용하지 않은 건강생활유지비 잔액은 다음연도에 수급권자의 계좌에 입금

장애인보장구 지원

  • 지원대상 : 의료급여수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인

    ※ 등록된 장애와 관련된 보장구만 지급

  • 지원품목 : 의지, 보조기, 보청기, 수동휠체어, 전동스쿠터, 전동휠체어 등 77종
  • 지원금액 : 기준액 범위내에서 구입가 전액
  • 지원절차 : 의료급여기관에서 보장구 처방전을 발급 → 보장구급여신청서와 함께 시·군·구청에 제출 → 보장기관에서 적격여부 통보 → 보장구 구입 → 의료급여기관에서 보장구 검수확인 → 세금계산서 등을 구비하여 시군구청에 제출→ 구입비용지급

출산 전 진료비 지원

  • 지원대상 : 의료급여수급권자 중 산모와 그 자녀(출생일로부터 1년 이내)
  • 지급기간 : 보장기관에서 출산 전 진료비 지원을 결정한 날의 다음날 ∼ 출산예정일+15일까지
  • 지원금액 : 1,2종 구분 없이 단태아60만원, 다태아 100만원(기간 내에 사용하지 못한 잔액은 소멸)
  • 신청서류 및 사용방법 등
    • 신청서류 : 의료급여임산부 출산 전 진료비 지원신청서 1부, 임신사실증명서(의사 소견서 또는 건강보험 신청서 사용 가능) 1부
    • 산부인과 의원 및 병원·종합병원 산부인과에서 진료받은 진료비(비급여 포함)에 사용
    • 지원방식 : 개인별 가상계좌에 포인트로 적립, 병의원에서 해당 비용 차감

요양비 지원

  • 질병·부상·출산 등 요양비

    긴급 등의 사유로 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관에서 질병, 부상, 출산 등에 대한 진료를 받은 경우(의료기관 외의 장소에서 출산한 경우 포함)

  • 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료 지원

    만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 의약품 판매업소에서 구입하여 사용한 경우

  • 가정산소치료요양비

    호흡기 장애인 등 만성폐쇄성질환자가 산소치료처방전에 따라 등록업소에서 산소치료를 받을 경우(임차에 한함)

본인부담금 보상금·상한제 지원

  • 본인부담 보상금
    • 1종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
    • 2종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상

      ※ 지급제외대상

      • 긴급지원 등 타 사업에서 지원되는 경우(이중지급 금지)
      • 의료급여 제한사유 해당(고의 ,중대한 과실, 부정수급)
      • 본인이 100%부담 하여야하는 진료비 및 비급여 항목
      • 진료개시일이 상한일수를 초과한 경우
  • 본인부담 상한제
    • 1종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담금이 5만원을 초과한 경우 초과금액전액
    • 2종 수급권자의 진료시 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액

의료급여 부정청구 신고 보상금제도

  • 신고자 : 수급권자 본인 ,배우자, 본인 및 배우자의 직계속·비속, 의료급여기관 종사자(내부고발자) 등
  • 신고대상 : 수급권자가 의료급여 기관(병의원 및 약국)에서 진료 받은 내역이 국민건강보험공단에서 통보한 진료 내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고
    • 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 국민건강보험공단으로부터 진료내역통보 등으로 알게 된 경우
    • 진료 청구일수가 실제 진료 받은 날보다 많은 경우
    • 기타 의료급여기관에서 허위·부당 청구하였음을 알게 된 경우
  • 신고방법
    • 주소지 관할 시군구기관에 직접 방문하거나 인터넷·우편 도는 팩스를 이용하여 시·군·구기관, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등에 신고
    • 증빙서류 : 진료내역통보서 사본, 진료비 영수증 사본, 신고자 인적사항 및 연락처, 신고내용
  • 보상금 지급
    • 의료급여기관 내부자 포상금 : 징수금의 30% / 상한액 10억원
    • 의료급여기관 이용자 포상금 : 최소금액 1만원 / 상한액 5백만원
    • 내부자, 이용자 아닌 제3자에 대한 신고포상금 : 징수금의 20% ~ 350만원 + 초과금액 10%

의료급여증을 사용하지 못하는 경우

교통사고, 폭력, 산업재해 등 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위, 제3자의 가해행위로 진료받은 건

※ 의료급여증의 타인대여, 중복·과다이용시는 의료급여법 제23조(부당이득의 징수)에 의거하여 부당이득금으로 징수하거나 의료급여 이용을 제한할 수도 있습니다.

의료급여는 국민의 세금으로 생활이 어려운 분들에게 제공되는 의료보장제도입니다.
부적절한 과잉진료와 중복 약물 투약은 건강을 해칠 수 있습니다. 
건강한 생활을 위해 함께 노력해 주시기를 당부 드립니다.

자료제공

  • 담당부서 : 맞춤형복지팀
  • 문의처 : 031-940-8179

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