개인정보 열람 등 요구 조치 결과에 대한 이의신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일						처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전화번호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전화번호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
통지서 수령일자
이의신청 내용
「개인정보 보호법」 제38조 제5항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
파주시장			귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 신청하는 경우에만 적습니다. 2. ‘통지서 수령일자’에는 정보주체가 파주시에 제출한 개인정보의 열람 등 요구에 대한 조치 통지서를 수령한 일자를 적습니다. 3. ‘이의신청’란에는 이의신청 사유와 요구사항 등을 구체적으로 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.
요 구 인				파 주 시
	요 구 서 작 성			▶	접 수		▶	검 토
								▼
	통 지	◀						통지서 작성