						(6쪽 중 제3쪽)
(서식4)개인정보 수집･이용 동의서
대상자	성명		성별	[ ] 남성 [ ] 여성	신청일자		년 월 일
	주민등록번호		연락처
	주소
보호자	성명		관계		연락처
	주소

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자	시장·군수·구청장
개인정보를 제공받는 제3자	보건복지부, 법 제25조에 따른 전문기관, 서비스 제공기관, 위탁연구기관
개인정보를 제공받는 제3자의 개인정보 수집･이용 목적	법에 따른 제반(위탁) 업무 수행
제3자가 제공받는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 성별, 전화번호 등
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 종결 후 5년

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있습니다.

※ 귀하는 위의 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 법 제12조에 따른 종합판정,
법 제13조에 따른 개인별지원계획 수립 및 법 제15조부터 제19조까지의 돌봄 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」신청자로서 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 예  [  ] 아니요

■ 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

민감정보를 제3자에게 제공 하는 자	시장·군수·구청장
민감정보를 제공받는 제3자	보건복지부, 시·도지사 및 시장·군수·구청장, 법 제2조제3호에 따른 통합지원 관련기관, 법 제25조에 따른 전문기관 및 업무위탁 기관
민감정보를 제공받는 제3자의 민감정보 수집･이용 목적	법에 따른 조사·발굴·판정에 관한 업무, 퇴원·퇴소시 지방자치단체로 연계하기 위한 업무, 돌봄서비스 제공 및 연계를 위한 업무, 사업성과를 평가하기 위한 연구목적의 업무
제3자가 제공받는 민감정보의 항목	법 제10조, 제11조, 제12조, 제15조부터 제18조까지와 관련한 업무 수행을 위해 필요한 서식 및 의학적 정보(상병, 질환 등), 기능평가 정보, 사회경제적 상태, 지역연계 결과, 서비스 계획 및 사후관리 관련 내용 등
제3자의 민감정보 보유 및 이용기간	서비스 종결 후 5년

※  상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 시행령 제13조에 의해 수집됩니다.

※  귀하는 위의 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 법 제12조에 따른 종합판정, 법 제13조에 따른 개인별지원계획 수립 및 법 제15조부터 제19조까지의 돌봄 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」신청자로서 「개인정보보호법」제15조 규정에 의거하여    본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 예  [  ] 아니요

■ 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 동의

고유식별정보를 제3자에게 제공하는 자	시장·군수·구청장
고유식별정보를 제공받는 제3자	보건복지부, 시·도지사 및 시장·군수·구청장, 법 제2조제3호에 따른 통합지원 관련기관, 법 제25조에 따른 전문기관 및 업무위탁 기관
고유식별정보를 제공받는 제3자의 고유식별정보 수집･이용 목적	법에 따른 조사·발굴·판정에 관한 업무, 퇴원·퇴소시 지방자치단체로 연계하기 위한 업무, 돌봄서비스 제공 및 연계를 위한 업무, 사업성과를 평가하기 위한 연구목적의 업무
제3자가 제공받는 고유식별정보의 항목	주민등록번호, 건강에 관한 정보
제3자의 고유식별정보 보유 및 이용기간	서비스 종결 후 5년

※  상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 시행령 제13조에 의해 수집됩니다.

※  귀하는 위의 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 법 제12조에 따른 종합판정, 법 제13조에 따른 개인별지원계획 수립 및 법 제15조부터 제19조까지의 돌봄 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」신청자로서 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조 규정에  의거하여 본인의 고유식별정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 예  [  ] 아니요

상기 본인은 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집 및 이용, 제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년       월       일

본인(또는 보호자) 성명

(서명 또는 인)

파주시장  귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]