(서식3)통합지원 신청서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	5일
대상자 (본인)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)	연락처 (전화번호) (휴대전화) (전자우편)
주소
실거주지(주소와 다른 경우만 작성)
※ 친족ㆍ후견인란은 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제2호 또는 제3호에 따라 통합지원이 필요한 사람의 친족 또는 후견인이 신청하는 경우에만 작성합니다.
친족 ㆍ 후견인	성명	대상자와의 관계	연락처
	[ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀 [ ]그 외의 친족 [ ]후견인	(전화번호) (휴대전화) (전자우편)
주소
※ 업무담당자란은「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제4호에 따라 통합지원 관련기관 등의 업무담당자가 신청하는 경우에만 작성합니다.
업무 담당자	기관명
기관 주소
담당자명
담당자 연락처	(전화번호)
안내방법	안내대상	[ ] 대상자 본인 [ ]친족ㆍ후견인
안내방식	[ ]서면 [ ]전자우편(E-mail) [ ]문자메시지서비스(SMS) [ ]기타 ( )
※ 보호자란은 대상자(본인)를 돌보는 보호자(실제 연락 가능한 자)가 별도로 있는 경우에만 작성합니다.
보호자	성명	대상자와의 관계	연락처
		(전화번호) (휴대전화) (전자우편)
「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」 제10조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조 제1항부터 제4항까지에 따라 ([ ] 담당공무원(직권), [ ]본인, [ ]친족ㆍ후견인, [ ] 업무담당자은(는)) 위와 같이 통합지원을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
담당공무원(직권)	(서명 또는 인)
파주시장 귀하
(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 신청인이 통합지원이 필요한 사람의 배우자, 부모 및 자녀 등 친족인 경우 가. 신청인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있다) 나. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통해 통합지원이 필요한 사람과의 관계를 확인할 수 없는 경우로 한정한다) 2. 신청인이 통합지원이 필요한 사람의 후견인인 경우 가. 신청인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있다) 나. 「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서 3. 신청인이 통합지원 관련기관 등의 업무담당자인 경우 가. 통합지원이 필요한 사람 본인, 그 친족 또는 후견인 중 통합지원 관련기관 등의 업무담당자의 신청에 동의한 자의 주민등록증 등 신분증 사본 나. 통합지원 관련기관 등의 업무담당자임을 증명할 수 있는 서류(해당 서류의 제시로 갈음하거나 동일 기관에서 동일 업무담당자가 반복하여 신청하는 경우로서 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 인정하는 경우에는 생략할 수 있다) 다. 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(친족이 동의한 경우로 한정한다) 라.「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서(후견인이 동의한 경우로 한정한다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 통합지원이 필요한 사람의 주민등록표 등본 2. 통합지원이 필요한 사람이 장애인에 해당하는 경우: 장애인증명서 3. 가족관계기록사항에 관한 증명서(친족이 신청한 경우로 한정한다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
[ ]동의함 [ ]동의하지 않음	신청인	(서명 또는 인)
※ 유의사항: 본인이 위 사항에 대해 행정정보 공동이용 동의를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.
직권신청 또는 통합지원 관련기관 등 업무담당자에 의한 통합지원 신청 전문기관의 신청지원	동의서
본인은 직권신청 또는 통합지원 관련기관 등 업무담당자 ( ) 또는 전문기관 이(가) 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제4호 또는 같은 조 제2항에 따라 통합지원 신청(전문기관의 경우 신청을 지원)하는 것에 동의합니다.
[ ]동의함 [ ]동의하지 않음	신청인	(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	조사		‣	통보
	신청인			시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장)			시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장)			시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장)